La plateforme de santé Itelis met en œuvre un dispositif pour éviter au système de santé de perdre des millions d’euros.

Selon une estimation, 75% des Français^[1] portent une correction optique (lunettes correctrices, lentilles). L’accès aux équipements optiques étant aujourd’hui très facile, on constate malheureusement de plus en plus de fraudes, qui génèrent des dépenses inutiles et risquent in fine de pénaliser toute la filière. Aussi, afin que chacun puisse continuer à avoir accès à des équipements de qualité et permettre aux bénéficiaires d’avoir un reste à charge réduit, la lutte contre les abus et la fraude est devenue un enjeu majeur. A cette fin, l’une des missions de la plateforme de santé Itelis est de détecter ces abus.

Depuis 6 ans, Itelis travaille sur le sujet et a ainsi mis en place IT Control®, un dispositif complet et performant de contrôles qui permet de limiter significativement le risque d’abus tarifaire et de fraudes, que l’Opticien appartienne ou non au réseau de professionnels de santé partenaires.

La lutte contre les abus et la fraude en Optique, un enjeu de santé publique

Aujourd’hui, le montant de la fraude est estimé à 7% des dépenses totales en Optique. L’Assurance Maladie et les organismes complémentaire d’assurance maladie (OCAM) partagent cet enjeu de toujours mieux détecter les fraudes, en mettant en place des outils pour lutter de façon plus ciblée.

« Entre 6 et 7 milliards d’euros sont consacrés chaque année aux dépenses optiques, c’est colossal, et il est primordial que ces sommes soient utiles à la bonne santé visuelle des Français. La lutte contre les abus et la fraude permet de veiller à l’utilité de ces dépenses en dissuadant les actes de certains professionnels ou bénéficiaires qui abusent du système au détriment de tous. Au regard des sommes en jeu, elle est, malheureusement, devenue vitale pour la pérennité du système de santé français. En luttant contre les abus et la fraude, nous permettons finalement aux bénéficiaires d’accéder à des produits de qualité tout en réduisant au maximum leur reste à charge », explique Aurélie BARBEREAU, Présidente du Directoire d’Isea.

Le classement des principaux abus répertoriés

Les abus en équipements optiques s’élèvent à plusieurs dizaines de millions d’euros selon l’Assurance Maladie. Outre le coût financier, ces abus pénalisent les patients qui ont besoin d’équipements ou de soins particuliers. Depuis 5 ans, Itelis établit un classement des abus les plus fréquemment constatés :

Ainsi, toutes les non-conformités ne relèvent pas forcément d’une tentative d’abus, mais peuvent résulter d’une négligence ou d’un simple oubli qui se traduit par le rejet du dossier. Pour autant, la fraude, lorsqu’elle est avérée, peut se révéler coûteuse et difficile à détecter, d’où l’importance de se doter des bonnes solutions alliant expertises et technologies.

La DATA, l’IA et l’humain au service de la lutte contre les abus et la fraude

Face à ces dérives, Itelis a engagé en 2018 un projet anti-fraude qui permet une analyse automatisée des données : IT Control®. Les économies réalisées grâce au modèle développé par Itelis peuvent être conséquentes et elles profitent en partie aux bénéficiaires, qui n’en sont pas forcément informés.

“Par exemple, nous recevons une demande de prise en charge initiale de 500€ euros, émise par un professionnel de santé, IT Control® détecte dans cette demande des postes non justifiés tels qu’une protection anti-lumière bleue qui apparaît en doublon. La demande est alors contrôlée positive par notre système, le professionnel va être invité à revoir sa demande de prise en charge. Avec ce type de contrôle, il n’est pas rare de voir un dossier pour une paire de lunettes correctives, passer de 500 à 400€euros. La lutte contre la fraude est essentielle pour éviter des dépenses inutiles et ainsi réduire le reste à charge des bénéficiaires !”, illustre Thierry PONCE, Directeur Commercial chez Itelis.

« La Data Science et l’Intelligence Artificielle existent depuis de nombreuses années chez Itelis. Nous avons développé des algorithmes qui détectent différents types d’erreurs, d’anomalies et d’incohérences. IT Control® utilise ces algorithmes pour analyser les dossiers en Optique et repérer les non-conformités ou atypismes en temps réel, avant même la prise en charge. », explique Delphine PORREZ, Directrice de la Data et de l’Expérience Clients chez Itelis.

Ainsi, Itelis a mis en place une stratégie en plusieurs étapes, qui passe notamment par l’analyse de données de prise en charge permettant de détecter l’éventuelle non-conformité. Des messages de dissuasion sont affichés à plusieurs étapes du parcours d’envoi de la demande, afin de sensibiliser le professionnel de santé. Dans certains cas, la demande peut être directement bloquée. Lorsque la situation le nécessite, c’est-à-dire si le praticien poursuit sa demande de prise en charge malgré les alertes, un audit est déclenché à travers l’outil Auditelis® développé par Itelis. Au total, une cellule d’investigation de 10 Experts et 4 Data-Scientists sont mobilisés.

Dès qu’un comportement paraît suspect, la cellule anti-fraude se tourne vers le pôle Data Science pour comprendre s’il s’agit d’un cas isolé ou d’un phénomène de masse. À l’inverse, le pôle Data peut à son tour alerter la cellule anti-fraude en cas de données qui sortent de la norme. Les deux équipes travaillent en étroite collaboration pour débusquer la fraude ou les abus et les contrer.

« La lutte contre la fraude est une priorité pour Itelis. Les équipes de la Direction de la Data et de l’Expérience Clients ainsi que la cellule anti-fraude de la Direction Santé et Partenariats sont très engagées dans cette mission. Conscients que ces dérives sont aussi de plus en plus présentes dans le domaine de Audiologie, nous travaillons activement pour déployer ce même dispositif sur ce domaine afin de garantir aux bénéficiaires une dépense utile, et de profiter d’un équipement et d’un accompagnement de qualité », conclut Aurélie BARBEREAU, Présidente du Directoire d’Isea.

[1] 2e édition de l’étude du SNOF sur « les Français et leur santé visuelle », réalisée par IPSOS auprès de 3000 personnes