Un accident radiologique oublié : l’accident de Goiânia, au Brésil, en 1987, a marqué les esprits par sa gravité et ses conséquences.

L’accident est survenu le 13 septembre 1987 à Goiânia, au Brésil, où avait été récupéré, dans une clinique désaffectée, un appareil de radiothérapie contenant une source de Césium 137. L’appareil fut vendu à un ferrailleur qui le démantela et, ignorant le danger, découpa la source. Le Cs137, présent dans la capsule sous forme de chlorure de césium en poudre, se répandit dans l’environnement et contamina les personnes qui les avaient manipulés ou avaient séjourné à proximité. Ces personnes subirent des irradiations importantes externes et internes par inhalation et ingestion de poudre.

Conséquences de l’accident

Vingt personnes présentant les symptômes d’irradiation grave furent hospitalisées. Quatre décédèrent, les autres durent subir des interventions chirurgicales lourdes. Une vingtaine de personnes ont présenté des symptômes aigus dus à leur irradiation et ont nécessité un traitement. Une contamination fut retrouvée dans une large zone de l’agglomération : 200 personnes furent évacuées et certaines maisons démolies, certains produits alimentaires retirés de la consommation. La décontamination dura jusqu’en mars 1988.

L’accident a été classé au niveau 5 de l’échelle INES. Le déroulement de l’accident et les enseignements tirés figurent dans la fiche argumentaire « L’accident radiologique de Goiânia : perte et dissémination d’une source radioactive ».

Découverte de l’accident

À la date du 28 septembre, un nombre non négligeable de personnes sont malades dont 10 en traitement à l’hôpital des maladies tropicales. M.F.1, la femme du ferrailleur, est intuitivement convaincue que la poudre bleue en est responsable. Avec l’un des ouvriers de son mari, G.S., elle se rend au Centre de surveillance sanitaire emportant le restant de la source dans un sac que l’ouvrier porte sur ses épaules. Elle explique au Centre de surveillance sanitaire (mi-cabinet médical, mi-centre d’hygiène) que cet objet est en train de « tuer sa famille ».

Premières actions

La situation est signalée aux autorités gouvernementales de Goiânia. Comme on peut aisément l’imaginer, celles-ci ne veulent pas croire à l’ampleur potentielle de l’accident. Il faut beaucoup de persévérance au physicien et ce n’est qu’au bout de plusieurs heures qu’il arrive à voir le secrétaire d’Etat à la santé qu’il informe de la situation. Un coordonnateur des situations d’urgence (NEC) de la Commission nationale d’énergie nucléaire (CNEN) à Rio de Janeiro est avisé. Celui-ci ordonne la mobilisation du personnel spécialisé, puis part pour Goiânia afin de se rendre compte de la situation.

Conséquences humaines

À leur arrivée à Goiânia, les médecins spécialisés en radioprotection sont confrontés au cas des 11 patients déjà hospitalisés à l’hôpital des maladies tropicales, auxquels s’ajoutent 22 personnes rassemblées au stade olympique chez qui on a décelé une contamination externe et interne. Cependant, après un tri initial et une décontamination externe, on estime que le problème le plus urgent est celui des patients de l’hôpital des maladies tropicales qui souffrent toutes du syndrome d’irradiation aiguë ou de lésions cutanées. Ces patients sont transférés dans une aile évacuée de l’hôpital général de Goiânia ; on procède au contrôle de la contamination avec prélèvement d’échantillons de sang, d’urine et de selles.

Conséquences physiques

À la date du 3 octobre, les sept principaux foyers de contamination étaient entièrement identifiés et maîtrisés. Pour être sûr qu’aucune autre zone majeure de contamination n’avait été oubliée, on a effectué, peu après, un relevé aérien à l’aide d’un hélicoptère spécialement équipé. Cette technique a montré ses limites, surtout à proximité des principaux foyers ; on a donc eu recours à un équipement de surveillance installé sur une voiture.

Information du public et perception sociale

Le soir de la découverte de l’accident, des rumeurs se sont répandues sur ce qui s’était passé. Elles ont été ensuite exacerbées le matin suivant lorsque la population a découvert, à son réveil, des zones isolées sans qu’aucune explication cohérente ne leur soit donnée. De nombreuses personnes ont tenté de se rendre au stade olympique pour être rassurées, provoquant le surmenage des ressources humaines alors disponibles. L’intérêt du public et des médias s’est accru en augmentant l’épuisement des techniciens qui tentaient de maîtriser l’accident.

Enseignements tirés

L’accident, comme c’est souvent le cas, est la conséquence d’une abdication de responsabilité quant à la sécurité de la source. La vaste diffusion des événements qui se sont déroulés à Goiânia peut largement contribuer à encourager une attitude responsable dans la gestion des sources de rayonnement. Il est évident que la forme aisément dispersable de la substance radioactive a aggravé l’accident. D’où l’idée qu’il faut utiliser, pour les sources scellées, chaque fois que c’est possible, des substances radioactives sous une forme chimique et physique qui ne soit pas facilement dispersable.

Suites judiciaires

Trois médecins ayant possédé et dirigé l’IGR furent condamnés pour négligence grave. Cependant, l’accident s’est produit avant la promulgation de la Constitution fédérale de 1988 et les substances ont été acquises par la clinique (et non par les médecins eux-mêmes), la Cour ne put donc pas reconnaître les médecins comme responsables. Toutefois, le médecin propriétaire de la clinique et le physicien de la clinique furent condamnés à payer 100 000 réaux pour avoir laissé la clinique tomber en ruine. Les deux ferrailleurs n’ont pas été accusés dans le procès civil.

Conclusion

Selon l’AIEA, les autorités brésiliennes ont bien su maîtriser l’accident de Goiânia, même si, comme elles l’ont déclaré dans le rapport de l’AIEA, certains aspects auraient pu être mieux traités. On peut se féliciter de leur franchise et leur volonté de collaborer avec l’AIEA pour rédiger un rapport des événements a posteriori, comme l’avait fait l’URSS après Tchernobyl. Il est souhaitable qu’à l’avenir d’autres pays les imitent pour que nous puissions tous tirer des leçons de nos erreurs. Un effort considérable a été fait pour l’amélioration des programmes d’intervention en cas d’accident nucléaire. Cet effort a été intensifié tant au niveau national qu’international après l’accident de Tchernobyl.

– Fiche argumentaire « L’accident radiologique de Goiânia : perte et dissémination d’une source radioactive »
– Échelle internationale des événements nucléaires
– GAENA